地域密着型サービス事業者指定申請様式集
申請様式一覧(ワード 68KB)
更新申請様式一覧（PDF 16KB）
様式１ 指定申請書(ワード 54KB)
付表１−１(夜間対応)(ワード 60KB)
付表１−２(夜間対応)(ワード 37KB)
付表２−１(認知症デイ)(ワード 93KB)
付表２−２(認知症デイ)(ワード 98KB)
付表２−３(認知症デイ)(ワード 42KB)
付表３−１(小規模多機能)(ワード 129KB)
付表３−２(小規模多機能)(ワード 45KB)
付表４(グループホーム)(ワード 75KB)
付表５(特定施設入居者)(ワード 121KB)
付表６(小規模特養)(ワード 156KB)
添付一覧(夜間対応)(ワード 53KB)
添付一覧(認知症デイ)(ワード 49KB)
添付一覧(小規模多機能)(ワード 53KB)
添付一覧(グループホーム)(ワード 57KB)
添付一覧(特定施設入居者)(ワード 54KB)
添付一覧(小規模特養)(ワード 61KB)
参考様式１(勤務体制)(エクセル 24KB)
参考様式２(管理者経歴)(ワード 41KB)
参考様式３(平面図)(エクセル 19KB)
参考様式４(居室面積)(エクセル 23KB)
参考様式５(備品)(ワード 29KB)
参考様式６(随時訪問サービス)(ワード 46KB)
参考様式７(苦情処理)(ワード 28KB)
参考様式８(提供単位)(ワード 34KB)
参考様式９−１(誓約書)(ワード 66KB)
参考様式９−２(誓約書)(ワード 86KB)
参考様式１０−１(介護支援専門員の氏名等)(ワード 30KB)
参考様式１０−２(介護支援専門員変更内容書)(ワード 37KB)
参考様式１１(運営推進会議)(ワード 33KB)
様式２ 変更届出書(ワード 51KB)
様式３ 廃止･休止届(ワード 33KB)
様式４ 指定辞退届出(ワード 31KB)
様式５ 指定更新申請書(ワード 71KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル 35KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(平成21年度〜)(エクセル 60KB)
介護給付費算定に係る体制等添付資料（認知症デイ）(エクセル 56KB)
介護給付費算定に係る体制等添付資料（小規模多機能）(エクセル 64KB)
介護給付費算定に係る体制等添付資料（グループホーム）(エクセル 110KB)
介護給付費算定に係る体制等添付資料（特定施設入居者）(エクセル 22KB)
介護給付費算定に係る体制等添付資料（小規模特養）(エクセル 100KB)
業務管理体制に係る届出書(整備または区分の変更)(ワード 88KB)
業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(ワード 35KB)
業務管理体制に係る届出書(整備または区分の変更)(記入例)(PDF 42KB)
他市町被保険者 利用連絡票(ワード 31KB)
・お問い合わせ先
彦根市介護福祉課 TEL:0749-23-9660
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